Erkek İnfertilitesi

Erkek İnfertilitesi

Evli çiftlerin 1 yıl korunmasız ve düzenli birlikteliklerine rağmen gebelik elde edememelerine infertilite (kısırlık) denir. Evli çiftlerin % 15’inde üreme problemi olmaktadır. İnfertilite nedeniyle gelen çiftlerin 1/3’ünde erkek faktörü, 1/3’ünde bayan faktörü ve kalan 1/3’te de hem erkek hemde bayan faktörü infertiliteden sorumlu bulunur. Dolayısıyla ortalama % 50 vakada erkek faktörü mevcuttur.

Erkek infertilitesi 4 grupta incelenebilir;

Menide hiç sperm olmaması (azoospermi)
1- Bu durum ya testislerde sperm üretiminin olmaması ya da taşıyıcı kanalların doğuştan yokluğu veya tıkanması sonucu oluşmaktadır. Üretim problemlerinde çoğunlukla sebep bulunamamakta ise de testislere yönelik geçirilmiş travma, ergenlik sonrası geçirilen kabakulak enfeksiyonu, kemoterapi ya da radyoterapi azoospermiye neden olabilmektedir. Kromozomal problemler (Klinefelter sendromu, Y kromozomu problemleri) de menide sperm olmamasına neden olabilmektedir. Kistik fibrozis hastalığı, doğuştan kanalların yokluğu durumunda araştırılmalıdır. Önceden geçirilmiş genital enfeksiyonlar da kanallarda tıkanma yapabilmektedir. Bazen erkeklerde retrograd ejakülasyon denilen meninin boşalma sırasında geriye doğru idrar torbasına geçtiği durumlar sözkonusu olabilir. Bu durum prostat ameliyatları ya da bazı ilaçların yan etkisi olarak karşımıza çıkmaktadır.
2- Sperm sayı (oligospermi), hareket (astenospermi) ya da yapısında (teratospermi) normalden azlık ve zayıflık olması Bu durumun pek çok sebebi olabilir. Hormon eksikliği, enfeksiyonlar, antidepresan ilaçlar, tansiyon ilaçları, vücut geliştirmede kulanılan anabolizan ilaçlar, uyuşturucu ilaçlar, sigara ve alkol kullanımı, sık sıcak banyo alınması ve sauna bunlardan bazılarıdır.
3- Semen analizinin normal olmasına rağmen spermin yumurtayı dölleme kapasitesinde sıkıntı olması; döllenme olmaması ya da beklenenden az döllenme olması Spermin yapısal problemlerinin neticesi olabilmektedir. Baş ve kuyruk patolojilerinde sıklıkla görülmektedir.
4- Ejakülasyon olmaması Şeker hastalığının ve bazı ilaçların kullanımının neticesi olabilmektedir. İnfertil erkeklerin çoğunluğunda fiziksel ya da genital bir patoloji tespit edilememektedir. Bazı infertil erkeklerde vücut ve yüz kıllanmasında farklılık, büyük meme dokusu, inmemiş testis, testis hacminde azlık veya varikosel tespit edilebilmektedir.

• Erkek infertilitesinde en önemli ve ilk yapılması gereken erkek infertilite testi, meni (semen,ejakülat) de sperm araştırılması için spermiogram (sperm testi) ya da başka bir ifadeyle semen analizi testidir. Semen analizi hormonal, spermatogenetik ve tüp sisteminin durumu hakkında oldukça bilgilendirici bir incelemedir. 3 kez 15-20 gün ara ile yapılan analizle olgu yüksek doğrulukta değerlendirmektedir. Semen 3-4 günlük cinsel boşalma yasağından sonra verilmelidir. Sperm motilitesi en temel kalite göstergesidir. 20 milyon/cc normalin alt sınırı sayılır. Motilite değerlendirilirken total sayıya göre hareketli oranına ve ileri hızlı hareketlilerin oranına bakılır. İleri doğrusal hızlı hareket 0 ile 4 arasında derecelendirilmiştir. En az %50 sinin iyi kalitede hareketli olması gerekir. Baş başa veya kuyruk kuyruğa aglütinasyonlar görülmesi infeksiyon ya da immün olayları akla getirmelidir. Sperm morfolojisine boyanarak bakılır ve %30 oranında normal görünüm alt sınırdır. İmmatür, amorf ve baş şekil bozuklukları varikoseli düşündürür.Azoospermi, düşük hacim varsa fruktoz bakılmalı, tüp tıkanıklığı açısından incelenmelidir.
Semen Analizinde Normal Değerler
• Volüm: 1.5 – 5.5 Ml
• Sperm Konsantrasyonu: >20 Milyon/Ml
• Motilite: >50%
• İleri Hareket: 2 ve Üzeri
• Morfoloji: > % 50 Who
• Kruger: >% 4
• Lökosit < 1milyon/Ml – Fruktozun normal olması,
• Aglutinasyonun olmaması lökositlerin olmaması,
• Aşırı visköz olmaması gerekir.
• Spermiogramdaki bozuklukların açıklaması
• Oligospermi: ml.deki sperm sayısının 20 milyonun altında olması
• Astenospermi: hareketinin % 50 nin altında olması
• Teratospermi: sperm şekil bozukluğunun %50’nin altında olması
• Nekrospermi: spermlerin ölü olması
• Azoospermi: menide hiç sperm olmaması
• Aspermi: hiç meni gelmemesi
• Ultrasonografi (Abdominal veya Transrektal)
Seminal veziküllerin , prostatın anatomisi değerlendirilir. Tespit edilebilecek bazı patolojiler infertilite için tanı koydurucu olabilir.
Skotal Doppler Ultrasonografi
Varikosel, hidrosel, inmemiş testis, atrofik testis, epididimitis, epididim kistleri ve kitleleri, testis kitleleri, spermatosel, vaz yokluğu, gibi hastalıklar scrotal ultrason ile kolaylıkla tanınabilirler. Ayrıca muayene ile saptanamayacak kadar düşük gradeli varikosellerin tanısında skrotal doppler ultrasonografi kullanılır.
Hormonal Değerlendirme
İnfertil olguların çoğu hormonal bakımdan normaldir. Rutin değerlendirmede sperm sayısı çok düşük değilse ve klinik olarak endokrinopati düşünülmedikçe hormonal incelemeye gerek kalmaz. Ancak hormonal bir bozukluk düşünülüyorsa kontrole FSH ve testosteron düzeyi ölçülerek başlanabilir.Düşük testosteron hipogonadizmin göstergesidir. Yüksek FSH düzeyi germinal epitel harabiyetini gösterir ve azoospermi ya da ağır oligospermi vardır. FSH normal iken azoospermi veya ağır oligospermi varsa testis biopsisi gerekebilir. Yüksek FSH ve atrofik testis irreversibl infertiliteyi gösterir biopsi gereksizdir.
İmmünolojik İnceleme
Kesin bir infertilite nedeni sayılmasa da antisperm antikor varlığı fertilite şansını azaltıcıdır. Post koital teslerde anormallik olan çiftlerde antisperm antikor (ASA) bakılmalıdır ( ASA servikal mukustan geçişi olumsuz etkiler).
Bakteriyolojik İnceleme
Klinik ve laboratuar bulguları prostatit lehine ise kültür gereklidir. Semptomatik olmayan infeksiyonların olumsuz etkisi tartışmalıdır. Yukarıdaki incelemeler yapılan hastalara , sebep saptanıp sebebe yönelik cerrahi veya tıbbi tedavi yapılır. Eşlerle birlikte değerlendirme yapılıp hastanın tedavi edilemediği durumlarda spermin iyileştirilmesi ve yardımci üreme yöntemlerinden biri (aşılama, tüp bebekgibi) denenenebilir.
Genetik Değerlendirme
Azoospermik veya şiddetli oligozoospermik erkeklerin %10-15’inde Y kromozom mikrodelesyonuna rastlanılır. Bu nedenle, azoospermik (obstrüktif olmadığı kanıtlanırsa) veya şiddetli oligozoospermik erkekler, kromozom anomalisine sahip olabilirler veya Y-kromozomu mikrodelesyonu taşıyabilirler.
Erektil Disfonksiyon
Ereksiyon Sorunu (erektil impotans): İmpotans, cinsel temas için yeterli penil sertlik elde edememe veya ilişkiyi sonlandırabilecek kadar koruyamama durumudur.
40 ile 70 yaş arasındaki erkeklerin yarısına yakın bölümü çeşitli derecelerde cinsel fonksiyonlarının eskisine göre azaldığını tarif etmektedir ve bu şikayetler yaşla doğru orantılı olarak artmaktadır.
Erkek infertilitesinin değerlendirilmesinde serum hormon ölçümleri de bazı durumlarda istenmektedir. Özellikle azoospermi durumlarında FSH, LH, testosteron ve prolaktin düzeyleri istenmektedir. Eğer azoospermi testisten sperm üretim problemine bağlı ise FSH yüksek olacaktır. Kanallardaki tıkanıklığa bağlı azoospermi durumlarında ise FSH normal düzeylerdedir. Sperm üretiminin olmaması hormonların yetersiz salınımına bağlı ise FSH ve LH düşük bulunacaktır. Hormon salınımının yetersiz olduğu bu gibi durumlarda belirli bir süre etkin hormon tedavileri ile menide sperm hücreleri çıkmaya başlayabilir.
Azoospermi ve sperm sayısının mililitrede 5 milyonun altında olduğu durumlarda genetik testler önerilmektedir. Bunlar kromozom incelemeleri (karyotip analizi), Y kromozomu incelemeleri ve kistik fibrozis gen mutasyonlarıdır.
Kromozom problemleri infertil erkeklerin yaklaşık %7’sinde görülmektedir. Kromozomal anormalliklerin üçte ikisini Klinefelter sendromu denilen sorun teşkil etmektedir. Klinefelter sendromunda kromozom sayı problemi vardır ve bu erkeklerde testislerden sperm üretimi olmamaktadır. Ayrıca bu erkeklerin testis volümleri normalden küçüktür. Testislere yönelik bir operasyon ile mikroskop altında sperm taraması yapılarak sperm bulunmaya çalışılmaktadır (micro TESE operasyonu). Translokasyon denilen kromozom yapı sorunlarında yine infertilite ve tekrarlayan düşükler sözkonusu olmaktadır. Y kromozom problemi olan erkeklerin infertilite problemlerini oğullarına geçirme riski sözkonusudur. Kistik fibrozis geninin taşıyıcısı olan erkeklerde doğuştan vas deferens denilen kanalların yokluğu sözkonusu olabileceğinden azoospermi nedeniyle infertilite görülebilmektedir. Eğer bu erkeklerin eşleri de kistik fibrozis geni taşıyıcısı ise çocuklarında %25 olasılıkla kistik fibrozis hastalığı olabilir. Bu hastalık akciğerleri ve sindirim sistemini etkilemektedir ve tedavisi henüz yoktur. Kistik fibrozis geninin yüzlerce mutasyonu vardır ve laboratuarlar bunların sadece en sık görülen bir kısmını çalışabilmektedir. Bu sebeple kistik fibrozis gen mutasyonu negatif sonucu aldığımızda bebeğin kistik fibrozis hastalığı ile etkilenme riskinin çok düşük olduğunu fakat sıfır olmadığını anlamalıyız.
Erkek infertilitesini değerlendirmede bazı fonksiyon testleri ve boya testleri de mevcuttur. Fakat bunlar rutin değerlendirmelerde çok kullanılmamakta olup bazı özel durumlarda (döllenmenin beklenenden düşük olduğu ya da hiç olmadığı durumlar gibi) uygulanmaktadır.
Erkek infertilitesi tedavisinde genellikle hormon eksikliği söz konusu olmadıkça ilaç tedavilerinin sperm sayı ve hareketini arttırıcı etkilerinin olmadığı kabul edilmektedir. Bazı tabletlerin (clomiphene, tamoxifen, vitaminler gibi) kullanılması önerilse de bu tip tedavilerin faydalı olduğu yönünde kesin bilgi yoktur. Hipofiz bezinden hormon üretiminin olmadığı hipogonadotropik hipogonadizm denilen azoospermi durumlarında FSH, LH, HMG ve HCG iğneleri ile en az 6 aylık tedaviler sonucu sperm üretimi gerçekleşebilmektedir. Sadece hormon üretiminin olmadığı bu gibi durumlarda ilaç tedavilerinin yeri vardır.
Bazı hafif sperm sayı ve hareket problemlerinde sigara ve alkolün bırakılması, varsa sürekli kullanılan ilaçların gözden geçirilmesi kısmi fayda sağlayabilmektedir.
Varikosel erkek genital bölgesindeki venlerin (toplardamarlarının) genişlemesidir. Varikosel operasyonlarının her ne kadar sperm hareketini arttırıcı olduğu ileri sürülse de ancak ağrı gibi şikayetler olduğunda yapılmalı, sperm hareket problemini düzeltici bir ameliyat olarak görülmemelidir.
Sperm parametrelerinde ciddi problem olmayan çiftlerde aşılama (IUI) tedavi seçeneği olarak düşünülebilir. Yine sperm parametrelerinde ciddi problem yoksa fakat kadının tüplerinde problem varsa IVF (in vitro fertilization- tüp bebek) tedavisine yönlenmek uygundur.
Sperm parametrelerinde ciddi problem varsa ya da IVF ile döllenme düşük ise ICSI (intacytoplasmic sperm injection- mikroenjeksiyon-tüp bebek) tedavisi düşünülür ve şu andaki en gelişmiş tekniktir.
Tıkanıklığa bağlı azoospermi durumlarında epididim (PESA) ya da testisten (TESA) iğne ile sperm elde edilerek ICSI yapılmaktadır.
Üretim problemine bağlı azoospermi durumunda testisten mikroskop altında yapılan bir operasyon ile (micro TESE) sperm elde edilerek ICSI yapılmaktadır.